Primárny epidermotropný T-bunkový lymfóm kože

Zvažujú sa príčiny vývoja primárneho epidermotropného T-bunkového lymfómu kože, klinické podtypy a varianty ochorenia. Opisujú sa prístupy k diagnostike lymfoproliferatívnych kožných ochorení a predikcia prežitia pacienta, liečebné metódy..

Skúmajú sa príčiny vzniku primárneho epidermotropného T-bunkového lymfómu kože, ako aj klinické podtypy a verzie choroby. Opisujú sa prístupy k diagnostike lymfoproliferatívnych ochorení kože a prognóza prežitia pacientov a spôsoby liečby..

Primárny epidermotropný T-bunkový lymfóm kože (mykotická mykóza) je najbežnejšou formou primárneho kožného lymfómu v dôsledku proliferácie malých a stredných lymfoidných T buniek s prítomnosťou jadier mozgu a sprevádzaný fázovým vývojom škvŕn a papúl (plakov) do uzlov. Najčastejšie sa vyskytujú u ľudí vo veku 50 - 60 rokov; muži ochorejú dvakrát častejšie ako ženy. V súčasnosti je všeobecne akceptovaná klonálna teória vývoja primárneho epidermotropného lymfómu T-buniek. Onkogénne mutácie a výskyt klonu malígnych lymfocytov sú etiologicky najčastejšie spojené s retrovírusmi. Podporujú to pozitívne výsledky izolácie ľudského T-lymfotropického vírusu typu I (HTLV-1) u pacientov s mykózou mykózy a Cesariho syndrómu, ako aj detekcia protilátok proti tomuto vírusu u týchto pacientov. Charakteristickým znakom transkripcie endogénnych ľudských retrovírusov (HERV) je ich individuálna variabilita a nadmerná expresia pri nádorových ochoreniach. Súčasne môže dôjsť k rozvoju primárneho epidermotropného lymfómu T-buniek pod vplyvom iných dôvodov: nebezpečenstvo priemyselnej výroby, najmä chemického a stavebného; škodlivosť poľnohospodárstva, liekov (antihistaminiká, antihypertenzíva, antidepresíva, decht atď.); ionizujúce žiarenie; oslnenie; ultrafialové žiarenie. Chronické dermatózy - atopická dermatitída, chronická atrofická akrodermatitída, psoriáza atď. Môžu slúžiť ako predispozičné pozadie pre vývoj primárnych epidermotropných lymfocytov T-buniek. nakoniec na genetickej úrovni. Typickým patogénnym mechanizmom tohto ochorenia je chromozomálna nestabilita. Nosologické odrody primárneho epidermotropného lymfómu T-buniek, najmä ich klinické prejavy, závisia hlavne od progresie ochorenia v nádore. Progresia nádoru je hlavnou zložkou patogenézy kožných lymfómov. Je to zase determinované stupňom ich diferenciácie a patológie mitóz [1–5].

Klasický primárny epidermotropný T-bunkový lymfóm kože (TLCK) je charakterizovaný heterogenitou klinických podtypov a variantov choroby [2]..

Bululárna primárna epidermotropná TLCC sa vyskytuje u starších ľudí a vyznačuje sa samostatnými alebo generalizovanými vezikulami (subkoreálnymi, intraepidermálnymi, subepidermálnymi) umiestnenými na normálnej alebo hyperemickej koži trupu a / alebo končatín. S tým je niekedy zaznamenaná akantóza a pozitívny príznak Nikolského, ale iba bez imunofluorescenčných javov charakteristických pre pemfigus. Vzhľad bulóznych prvkov sa považuje za zlý prognostický znak: do roka, u takmer 50% pacientov, choroba končí smrteľne.

Hyperpigmentovaný primárny epidermotropný TLCC sa častejšie pozoruje u mladých ľudí s tmavou pokožkou a prejavuje sa asymptomatickými alebo svrbivými škvrnami, nie šupinatými škvrnami s rozmazanými okrajmi, plakmi alebo uzlinami. Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s pityriasis versicolor, lišajník biely, vitiligo, malomocenstvo, sarkoidóza, po zápalovej hypopigmentácii. Nádorové bunky majú často fenotyp CD8.+.

Poikilodermálna primárna epidermotropná TLCK sa vyznačuje prítomnosťou miest s atrofickou vaskulárnou poikilodermou predstavovanou hyper- a hypopigmentáciou, suchosťou, atrofiou kože, telangiektáziou, spolu s typickými prejavmi primárneho epidermotropného lymfómu T-buniek. Poikiloderma sa často vyvíja na mieste predchádzajúcich škvŕn v miestach dlhodobého trenia pokožky s odevom a môže byť obmedzená alebo rozšírená. Diferenciálna diagnóza sa uskutočňuje s hyperpigmentovaným typom primárnej epidermotropnej TLCK.

Pigmentovaná purpurová primárna epidermotropná TLCK sa vyznačuje difúznou bodkovanou hyperpigmentáciou, ktorá nie je spojená s „atrofickou vaskulárnou poikilodermou“ a regresiou predchádzajúcich prvkov. Fenotyp väčšiny nádorových buniek predstavuje CD4 +; CD8 + sú reaktívne. V niektorých prípadoch dochádza k preskupeniu génov klonálneho receptora T-buniek (TCR). Epidermálne zmeny sú rôzne, ale spongióza a nekróza keratinocytov sa nepozorujú. Preto je možné odlíšiť tento typ primárneho epidermotropného T-bunkového lymfómu od benígnej pigmentovanej purpúry iba na základe starostlivého dynamického pozorovania..

Primárny epidermotropný T-bunkový lymfóm „bez prvkov“ je charakterizovaný prítomnosťou jednej lézie, ktorá zachytáva menej ako 5% povrchu pokožky. Zvyčajne sú postihnuté rovnaké časti kože ako pri klasickej verzii primárneho epidermotropného lymfómu T-buniek (hrudník, axilárne dutiny, zadok)..

Primárny epidermotropný T-bunkový lymfóm dlane a podrážok je pozorovaný v 11,5% prípadov, čo sa prejavuje špecifickými zmenami vo forme prstencovitých hyperpigmentovaných škvŕn, plakov, hyperkeratózy, vezikúl, pustulárnych, dyshidrotických prvkov, verrucous formácií, psoriasiformných plakov, ulcerácií a tiež ulcerácií., Vyrážky sú obmedzené na dlane, chodidlá alebo sa môžu šíriť na celú nohu, ruku a prsty. Ak tieto vyrážky nie sú kombinované s typickými prejavmi primárneho epidermotropného T-bunkového lymfómu v iných oblastiach kože, klinická diagnóza je komplikovaná a je stanovená histologicky alebo detekciou klonálnej prestavby génov TCR. Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s plesňovými infekciami, dyshidrotickým ekzémom, kontaktnou dermatitídou, psoriázou dlaní a chodidiel, bradavicami, hypertrofickou formou lišajníka, prstencovým granulomom. Priebeh tohto typu primárneho epidermotropného T-bunkového lymfómu je zvyčajne pomalý. Kožné lézie najčastejšie nepresahujú pôvodné oblasti, avšak ani pri rozšírení vyrážok na končatiny a trup nie sú extrahované lézie opísané..

Hyperkeratotický / verrukózny primárny epidermotropný T-bunkový lymfóm sa prejavuje ako hyperkeratotické a verrucousné plaky, často na pozadí prejavov klasickej verzie primárneho epidermotropného T-bunkového lymfómu. Vyrážky sa podobajú prejavom čiernej akantózy alebo seboroickej keratózy a častejšie sa nachádzajú na ohybových povrchoch (axilárne depresie, trieslové oblasti), krku, bradavke a dvorci prsnej žľazy..

Ichtyosiformný primárny epidermotropný lymfóm T-buniek je zriedkavým druhom, ktorý sa vyskytuje v 1,8% prípadov. Klinicky sa toto ochorenie prejavuje rozšírenými ichtyosiformnými prvkami, často kombinovanými s komediálnymi formáciami a / alebo folikulárnymi keratotickými papulami. Ichtyosiformné prvky sa zvyčajne nachádzajú na končatinách, hoci môžu mať vplyv na celý povrch tela a sú sprevádzané svrbením a exotáciou..

Pustulárna primárna epidermotropná TLCK sa prejavuje pustulami umiestnenými v dlaniach a chodidlách. Okrem toho sa primárny epidermotropný T-bunkový lymfóm môže prejavovať pri vyrážkach pripomínajúcich chronickú lichenoidnú keratózu, lichenoidnú parapsoriázu alebo periorálnu dermatitídu. Vo veľmi zriedkavých prípadoch má primárny epidermotropný T-bunkový lymfóm lokalizáciu ekstrakutannoy, ktorá ovplyvňuje sliznicu v ústach a jazyku, spojivky očí, mliečnu žľazu (s veľkou bunkovou transformáciou rozšírenou do vnútorných orgánov môžeme hovoriť o extrahovanej verzii primárneho epidermotropného TLCK). Prognóza extrahovanej verzie primárneho epidermotropného lymfómu T-buniek je zlá. Napríklad pri primárnom epidermotropnom T-bunkovom lymfóme jazyka (ktorého frekvencia v štruktúre choroby nepresahuje 1%), sa fatálny výsledok zaznamená až do 3 rokov po poškodení ústnej dutiny. V pokročilých štádiách primárneho epidermotropného T-bunkového lymfómu dochádza k extrudovanému šíreniu spolu s poškodením vnútorných orgánov..

Hlavnou pracovnou klasifikáciou primárnych kožných lymfómov je klasifikácia Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny (EORTC). V klasifikácii WHO / EORTC sa osobitne rozlišujú nasledujúce primárne epidermotropné varianty TLCK [2, 6]..

Follikulotropic je zriedkavý variant primárnej epidermotropnej TLCK, ktorý sa vyskytuje hlavne u dospelých. Klinicky folikulotropný variant primárneho epidermotropného T-bunkového lymfómu sa prejavuje intenzívne svrbením, zoskupenými folikulovými alebo akneformnými papulami, zhustenými plakmi (predovšetkým v oblasti obočia), uzlami (najčastejšie na hlave a krku) a niekedy aj alopéciou (pokožka hlavy, obočie). Fenotypicky charakterizovaný CD4 +. Pomocou PCR sa deteguje klonálne preskupenie génov kódujúcich T- alebo B-reťazec TCR. Diferenciálna diagnóza sa uskutočňuje pri seboroickej a atopickej dermatitíde. Prognóza transformácie na veľkobunkový lymfóm je horšia ako pri klasickej forme primárneho epidermotropného lymfómu T-buniek..

Pagetoidná retikulosa je variantom primárnej epidermotropnej TLCK. Klasická klinická rozmanitosť pagetoidnej retikulozy s obmedzenými prejavmi (typ Woringer-Kolopp) sa vyznačuje vývojom jasne ohraničených mierne infiltrovaných plakov guľatého, oválneho alebo nepravidelného tvaru, ktorých farba sa mení od červenej po červenohnedú alebo červeno-fialovú. Plaky sú lokalizované na koži distálnych končatín. Ich povrch je hladký, lesklý s jemným peelingom v niektorých oblastiach, niekedy na miestach hyperkeratotický, warty. Lézie sa vyznačujú pomalým periférnym rastom so súčasným rozlíšením v strede a vznikom atrofie a hyperpigmentácie. Okraje ohnísk, ktoré sú týmto spôsobom vytvorené, majú prstencovú alebo oblúkovú konfiguráciu, môžu stúpať nad úroveň kože, ale na rozdiel od karcinómov bazálnych buniek nemajú vyvýšenú podušku. Niekedy na povrchu plaku je sieť pripomínajúca Wackhamovu sieť. Muži sú registrovaní dvakrát častejšie ako ženy. Pri odrode Voringer - Colopp nie sú dotknuté vnútorné orgány. Ochorenie sa vyskytuje s poškodením vnútorných orgánov a často vedie k smrti. Distribuovaná odroda (typ Kettron - Goodman), predtým označovaná aj ako pagetoidná retikulosa, sa v súčasnosti klasifikuje podľa fenotypu ako agresívny epidermotropný CD8 + lymfóm alebo y / 8 + T-bunkový lymfóm. Fenotyp nádorových buniek je CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD8–, sú opísané prípady s fenotypom CD8 +. Nádorové bunky môžu tiež exprimovať CD30. Molekulárny genetický výskum demonštruje klonálne preskupenie génov P alebo y reťazca TCR. Diferenčná diagnóza lokalizovanej formy pagetoidnej retikuózy sa vykonáva s Bowenovou chorobou, psoriázou, extramamárnou Pagetovou chorobou. Diseminovaná pagetoidná retikulosa je klinicky podobná klasickému primárnemu epidermotropnému lymfómu T-buniek kože; diferenciácia je založená na klinických a morfologických údajoch. Kurz je dlhý s pomalým vývojom lézií, niekedy so spontánnou regresiou. V dôsledku toho je prognóza života s lokalizovaným variantom relatívne priaznivá, hoci šírenie je možné aj po dlhom, relatívne pokojnom priebehu lokalizovaného procesu. V prípade rozšírenia patologického procesu je možné poškodenie vnútorných orgánov a smrť.

Syndróm granulomatóznej „ochabnutej“ kože je mimoriadne zriedkavým variantom primárnej epidermotropnej TLCA, častejšie postihuje mužov. Klinicky charakterizovaná prítomnosťou veľkých záhybov, infiltrácií a chýbajúcich útvarov elasticity vo veľkých záhyboch. Imunofenotyp nádorových buniek v obmedzenej forme je identický s imunofenotypom v klasickej primárnej epidermotropnej TLCK. V zriedkavých prípadoch nádorové bunky exprimujú CD3 antigén. Obrie bunky exprimujú histiocytické markery CD68 a CD163. Molekulárno-biologická štúdia odhaľuje preskupenie génov TCR. Klinický priebeh je väčšinou pomalý.

Cesariho syndróm je formou TLCC, pri ktorej sa leukémia vyskytuje takmer okamžite. Prvým prejavom choroby je exfoliatívna erytroderma s lymfadenopatiou a iba príležitostne škvrny, plaky alebo nádory. Diagnóza sa potvrdí, keď je v periférnej krvi prítomných viac ako 5% atypických lymfocytov (bunky Cesari). Pokiaľ ide o imunofenotyp a genotyp, je identický s primárnym epidermotropným lymfómom T-buniek. Preusporiadanie génov receptora T buniek sa nachádza v T bunkách nádoru periférnej krvi a lymfatických uzlinách. Transformácia na agresívnejší veľkobunkový lymfóm sa môže objaviť ako na koži, klinicky sa prejavuje ulcerovanými uzlami, tak aj na lymfatických uzlinách aj po odstránení erytrodermie [2]..

Medzinárodná klasifikácia primárneho epidermotropného TLCC podľa TNM a štádií zahŕňa tieto štádiá [7]:

• Stupeň IA - T1 (škvrny, papuly alebo plaky zaberajúce 10% povrchu tela), N0, M0;
• IIA štádium - T1–2, N1 (zväčšené sú periférne lymfatické uzliny, pri ich histologickom vyšetrení nie sú k dispozícii žiadne údaje pre TLCC), M0;
• IIB štádium - T3 (tvorba jedného alebo viacerých nádorov na koži), N0-1, MO;
• Etapa III - T4 (erytrodermia), N0-1, M0;
• IVA štádium - T1–4, N2 (lymfatické uzliny sa nezväčšujú, s histologickým vyšetrením sú údaje pre TLCC) alebo N3 (lymfatické uzliny sa zväčšujú, s ich histologickým vyšetrením sú údaje pre TLC), M0;
• IVB štádium - T1-4, N0-3, M1 (sú postihnuté vnútorné orgány, pri ich histologickom vyšetrení sú údaje pre TLCC).

V klasickej forme sú klinicky rozlíšené tri štádiá primárnej epidermotropnej TLCK. Staging by mal zahŕňať dôkladné fyzikálne vyšetrenie, klinický krvný obraz s výpočtom receptúry, podrobnú biochemickú analýzu, použitie ožarovacích metód, ako aj v prípade potreby punkciu biopsie a kostnej drene..

Etapa I (erytematózna) sa prejavuje jednoduchými alebo viacnásobnými červenými škvrnami, ktoré sú náchylné na odlupovanie, otruby, malé a veľké platničky. Intenzita peelingu je veľmi odlišná: od slabej po psoriasiformu. V druhom prípade existuje podobnosť s psoriázou. Na pozadí miest, najmä veľkých, sa niekedy zachovávajú ostrovy zdravej pokožky, čo má určitú diagnostickú hodnotu. V miestach sa môže objaviť opuch s možnou tvorbou bublín na ich povrchu. Otváranie bublín tvorí eróziu a sušenie - kôry. Výsledkom je, že erytematózne škvrny získajú vzhľad podobný ekzémom. Na začiatku choroby je počet miest málo, časom sa ich počet zvyšuje a šíria sa po koži s prevládajúcou lokalizáciou na zadku, trupe a tvári. Zovšeobecnené miesta, ktoré sa navzájom spájajú, často ovplyvňujú celú alebo takmer celú pokožku (obr. 1). Vyrážky primárneho epidermotropného TLCC v štádiu I, najmä v počiatočných štádiách, sú náchylné na spontánnu regresiu s následnými relapsmi a relapsy u toho istého pacienta môžu klinicky napodobňovať rôzne dermatózy. Taký komplex klinických symptómov naznačuje reaktívnu (dermotropnú) povahu porážky lymfatických uzlín. Trvanie erytematózneho štádia sa líši: od niekoľkých mesiacov do desiatok rokov, zvyčajne 4–5 rokov. Úľavy sú možné, niekedy veľmi dlhé [1, 8].

Etapa II (plak) sa vyvíja s prechodom erytematózneho štádia na plak bez povšimnutia a zvyčajne dlhého. Plaky vznikajú buď v dôsledku infiltrácie erytematóznymi škvrnami, alebo na zjavne zdravej pokožke, sú ľahko ohraničené, majú zaoblené alebo častejšie nepravidelné obrysy, ploché alebo konvexné a tmavočervené, hnedasté alebo modrofialové sfarbenie. Povrch plakov, suchý a drsný na dotyk, je bez chlpov, vrátane nadýchaných, pokrytých šupinami, niekedy vo veľkých množstvách. Pri palpácii sa stanoví veľmi hustá konzistencia (obr. 2). Plaky často podliehajú spontánnej regresii, zanechávajúc hyperpigmentáciu alebo naopak depigmentáciu, ako aj miernu atrofiu. Iba stred plakov môže podstúpiť regresiu. Doštičky v týchto prípadoch majú obrys v tvare prstenca a polkruhu a ich distribúcia a fúzia vedie k tvorbe girlandových figúr (obr. 3 (A))). V priebehu času tvoria plaky v dôsledku periférneho rastu a vzájomnej fúzie rozsiahle lézie, proti ktorým sa zachovávajú ostrovy zdravej kože. Koža v oblasti takýchto ohnísk je zhrubnutá, tvrdohlavá, je ťažké ju len zložiť; dermografizmus je tu zvyčajne biely. Sú veľmi podobné ložiskám atopickej dermatitídy, najmä keď sú lokalizované na povrchu ohybu končatín. Subkutánne lymfatické uzliny sa menia, podobne ako v štádiu I, podľa reaktívneho (dermatropického) typu [1, 8].

Štádium III (nádor) je charakterizované prejavmi vyrážok nádoru. Nádory sa vyvíjajú z predchádzajúcich plakov alebo na zjavne nezmenenú kožu, ostro vyčnievajú nad kožu ako ploché, pologuľovité alebo kupolovité útvary, nasýtené červené, cyanotické-červené alebo purpurovo-cyanotické s priemerom 1 až 2 cm až 4 až 5 cm. nádory s priemerom do 10 - 15 cm a dokonca 20 cm. Nádory sú husté hmatom. Ich pôvodne hladký povrch je pokrytý šupinami, potom sa podrobuje macerácii, erózii a ulcerácii. Povrch erozívnych nádorov vyzerá ako tmavo červené obrusovanie. Vredy môžu byť rozsiahle a hlboké, často prenikajú do fascie, svalov a dokonca aj kostí. Spodok ulceratívnych defektov môže byť pokrytý hnisavým krvavým a nekrotickým plakom alebo hnedasto-čiernymi kôrkami (obr. 3 (B-D))). Takéto ulcerózne ložiská vylučujú zápach plodu. U asi jedného z piatich pacientov sa nádory transformujú na veľkobunkový sarkóm. Lokalizácia nádorov sa môže líšiť, často s výnimkou kmeňa a končatín, postihnutých je tvár a pokožka hlavy. Lézie na tvári môžu prebiehať ako Facies leonina. Okrem nádorov sa na koži pacientov nachádzajú erytematózne a plakové erupcie, typické pre štádiá I a II choroby, čo dáva postihnutej koži škvrnitý vzhľad a môže sa zmierniť svrbenie v štádiu nádoru. Priebeh ochorenia obvykle nepresahuje 2 až 3 roky. Tumorový proces približne u polovice pacientov presahuje kožu a ovplyvňuje lymfatické uzliny, vnútorné orgány a kostnú dreň [1, 8]..

Transformácia primárneho epidermotropného TLCK na anaplastický veľkobunkový lymfóm je určená morfologickými príznakmi: viac ako 25% veľkých buniek alebo fokálnou povahou rastu veľkých buniek. V primárnych epidermotropných TLCK, zvýšená hladina intradermálnych buniek CD30 + (viac ako 4,7%), index proliferatívnej aktivity Ki-67 + (viac ako 14% pozitívnych intradermálnych lymfoidných buniek) sú nepriaznivé prognostické faktory [2]. Typické imunofenotypy nádorových buniek sú CD2 +, CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD45 RO +, TCRB + (klon bF1). Charakteristická je aberantná expresia antigénov pan-T buniek: menej ako 50% CD2-pozitívnych, CD3-pozitívnych a / alebo CD5-pozitívnych buniek v porovnaní s CD4-pozitívnymi bunkami; často dochádza k strate použitého antigénu CD7 (10% kože): fototerapia UV-B; Terapia PUVA; Terapia Re-PUVA; Terapia PUVA interferónom-a; lokálne ožarovanie kože elektrónovým lúčom; lokálna radiačná terapia jednotlivých prvkov. V štádiu II a pri primárnej epidermotropnej TLCK s dermatopatickou lymfadenopatiou (T1–3, N0–1) sa predpíše rovnaká liečba ako v štádiu Ib. V štádiu III a v primárnej epidermotropnej TLCK s porážkou lymfatických uzlín (T1-4, N2) vykonávajú: systémovú (poly) chemoterapiu; lokálna rádioterapia nádorov. V štádiu IV a primárnej epidermotropnej TLCK s poškodením vnútorných orgánov (T1-4, N2b, M1) sa vykonáva rovnaké ošetrenie ako v štádiu III [2, 11, 14]..

Pri zovšeobecňovaní procesu, ako aj v primárnej epidermotropnej TLCK s vysokým stupňom malignity, bez ohľadu na štádium, je hlavnou liečebnou metódou polychemoterapia s použitím režimu CAVP (prvý deň - intravenózne cyklofosfamid, 750 mg / m 2, adriamycín, 50 mg / m 2, vinkristín, 1, 4 mg / m2, a za 1-5 dní - prednizón, vo vnútri 40 mg / m2). Schéma pozostáva z 6 až 8 cyklov, ktoré sa vykonávajú každé 4 týždne pod kontrolou krvi; jeho účinnosť je 45% [2].

Pri ichtyosiformnom primárnom epidermotropnom T-bunkovom lymfóme je účinná systémová terapia retinoidmi v kombinácii s PUVA alebo UV-A terapiou. Foliklotropný variant primárneho epidermotropného TLCA je vzhľadom na hlbokú lokalizáciu dermálnych infiltrátov menej citlivý na miestnu terapiu, röntgenovú terapiu a liečbu PUVA, v súvislosti s ktorou sa odporúča užívať sulfóny, glukokortikoidy (vrátane kombinácií s cytostatikami), hydrokortizonové prerezávanie, systémové použitie interferónu. - ožarovanie kože elektrónovým lúčom. Pri pagetoidnej retikuloze chirurgické ošetrenie: excízia, intra-fokálna injekcia kortikosteroidných hormónov, liečba PUVA, rádioterapia. Pri granulomatóznom „ochabnutom“ kožnom syndróme sa používa radiačná terapia a silné lokálne glukokortikoidy. Po chirurgickom odstránení sa prvky často opakujú. Prvou líniou liečby Cesariho syndrómu je mimotelová fotochemoterapia, ktorej účinnosť dosahuje 73% s úplnou remisiou v 21% prípadov. Okrem toho sa vykonáva rýchla elektrónová terapia. Pri transformácii na agresívny veľkobunkový lymfóm polychemoterapia. Metódy liečby nádorového štádia primárnej epidermotropnej TLCK zostávajú neuspokojivé. Ochorenie progreduje rýchlo, napriek použitiu polychemoterapie [1, 2, 8]. Podľa Beyer M. a kol. kombinácia liekov bexarotín a vorinostat je sľubnou stratégiou na zvýšenie účinnosti liečby primárnej epidermotropnej TLCK a zníženie frekvencie vedľajších účinkov [15].

Problém primárnych kožných lymfómov T-buniek je teda jedným z najdôležitejších a prioritných problémov modernej medicíny, a to v súvislosti s ich vysokou prevalenciou a extrémnou komplexnosťou diagnostiky a liečby, čo si vyžaduje zváženie mnohých faktorov a použitie širokého spektra moderných vyšetrovacích metód (histologických, imunologických). (molekulárna genetika), čo umožňuje správne určiť prognózu a optimalizovať terapiu.

literatúra

1. Potekaev N. S. Hubová mykóza. Klinická dermatovenerológia. Sprievodca pre lekárov Ed. Yu K. Skripkmna, Yu S. Butova. M.: GEOTAR-Media, 2009. V. 2. S. 576 - 589
2. Molochkov A.V., Kovrigina A.M., Kildyushevsky A.V. a kol. Lymfóm kože. Vydavateľstvo BINOM, 2012.184 s.
3. Petrenko E. V. Zlepšenie včasnej diagnostiky kožných lymfómov T-buniek na základe vyhodnotenia expresie TsPO (periférny benzodiazepínový receptor) ako markera intenzity proliferácie nádorových buniek: Abstrakt. diss.... kandizovaný. med. vied. M., 2011,23 s.
4. Podtsubnaya I. V. Non-Hodgkinove lymfómy. Klinická onkohematológia. Pod. ed. M.A. Volková. M., Medicine, 2001 S. 336.
5. Pilvi Maliniemi, Michelle Vincendeau, Jens Mayer, Oliver Frank a kol. Expresia obalu ľudského endogénneho retrovírusu typu w vo mykózových fungoidoch poskytuje nové poznatky o kožných T-bunkových lymfómoch. EORTC CLTF 2012. Ciele liečby v kožných lymfómoch. 2012.R. 27.
6. Willemze R., Jaffe E. S., Durg G. a kol. Klasifikácia WHO-EORTC pre kožné lymfómy // Krv. 2005. Zv. 105, č. 10. S. 3768 - 3778.
7. Klinické odporúčania. Dermatológia. Ed. A.A. Kubanova. M.: DEKS-Press, 2010,428 s.
8. Korotkiy N.G., Ujuhu M.V. Moderné pohľady na etiopatogenézu fungálnej mykózy a režim jej liečby // Ošetrujúci lekár. 2007. č. 4. S. 35–37.
9. Molochkov V.A., Kovrigina A.M., Ovsyannikova G.V. Kožné lymfómy T-buniek: moderné prístupy ku klinickej a morfologickej diagnóze (podľa klasifikácie WHO / TSORTS) a liečba // Ross. časopis koža žily. choroby. 2009. Č. 3. S. 4–9.
10. Potekaev N. N. Reaktívne dermatózy // Klinická dermatológia a venereológia. 2010. č. 1. S. 83–86.
11. Doronin V. A. Diagnostika a liečba primárnych T-bunkových lymfómov kože // Ošetrujúci lekár. 2005. č. 7. P. 15–19.
12. Ovsyannikova G.V., Lezvinskaya E. M. Zhubné kožné lymfómy. Consilium Medicum. 2005.V. 7. № 1. S. 21–23
13. Rook A., Wysocka M. Citokíny a ďalšie biologické látky ako imunoterapeutiká pre kožný lymfóm T-buniek // Adv. Dermatol. 2002; osemnásť; 29-43.
14. Kim E. J., Hess S., Richardson S. K. a kol. Imunopatogenéza a liečba kožného lymfómu T-buniek // J. Clin. Inv. 2005. Zv. 115, č. 5. R. 798 - 812.
15. Beyer M., Humme D., Sterry W. Aktuálny stav kombinovanej terapie pri mykózovom fungoidovom / Sezaryovom syndróme. EORTC CLTF 2012. Ciele liečby kožných lymfómov, 2012. S. 23.

L. A. Yusupova 1, doktor lekárskych vied
Z. Sh. Garaeva, kandidát lekárskych vied
E. I. Yunusová, kandidátka lekárskych vied
G. I. Mavlyutová, kandidátka lekárskych vied

GBOU DPO KGMA Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Kazaň

Aké nebezpečné je lymfóm T-buniek

Rakovina je najbežnejšou a najnebezpečnejšou chorobou, ktorá vedie k smrti. Pod týmto menom sa skrýva veľa chorôb, medzi ktorými sa rozlišuje lymfóm T-buniek..

obsah

Všeobecné informácie o chorobe

Patológia sa týka non-Hodgkinových lymfómov. Zvyčajne sa diagnostikuje u pacientov po 50 rokoch. Dá sa však zistiť v každom veku.

K tejto téme

Aký je rozdiel medzi Hodgkinovým lymfómom a non-Hodgkinovým

• Natalya Gennadyevna Butsyk
• 6. decembra 2019.

Lymfóm tohto typu sa vyvíja z mutovaných T-lymfocytov, ktoré sú zodpovedné za imunitnú odpoveď. Patologický proces ovplyvňuje lymfatický systém a hornú vrstvu epidermy. Výsledkom je, že na pokožke sa tvoria malé abscesy, ktoré sa postupom času zväčšujú a zlučujú..

Znaky ochorenia sú dosť výrazné, stav pacienta sa môže rýchlo zhoršiť.

klasifikácia

Na základe vonkajších príznakov a mechanizmu množenia mutovaných buniek bolo identifikovaných niekoľko typov chorôb. Ich stanovenie sa vykonáva pomocou komplexnej diagnózy.

T-bunkový lymfóm kože

Odborníci sa domnievajú, že príčinou sú T-lymfocyty, ktoré mutujú pod vplyvom určitých faktorov. Medzi provokatérmi sa rozlišujú popáleniny, účinky žiarenia a vírusy..

Hlavným prejavom choroby sú vyrážky. Môžu sa vyskytovať vo forme plakov, papúl, pľuzgierov a škvŕn.

Lymfóm kožných T-buniek má obvykle tri stupne toku. Najskôr sa na hornej vrstve epidermy objavia škvrny, ktoré sa podobajú ekzému. Svrbenie a šupka. Postupom času sa transformujú a stávajú sa plakmi, ktoré mierne stúpajú nad pokožku.

V druhej a tretej fáze sa vyskytujú metastatické lézie. Smrteľný výsledok sa objaví 2 až 5 rokov po vzniku patológie.

Periférny lymfóm

Tento výraz kombinuje všetky nádorové procesy spôsobené NK a T lymfocytmi..

Lymfóm sa tvorí na vnútorných orgánoch a lymfatických uzlinách. V dôsledku toho sa krvný obraz zhoršuje, trpí kostná dreň a epiderma. Na pozadí prebiehajúcich zmien sa kostné tkanivo ničí.

Znakmi choroby sú zväčšené lymfatické uzliny v podpazuší, slabinách a krku. Počas diagnózy sa tiež zaznamenávajú zmeny, ktoré sa vyskytujú na pozadí nárastu vnútorných orgánov. Pacienti sa sťažujú na kašeľ, ktorý sa prejavuje bez zjavného dôvodu.

Periférny typ sa vyskytuje vo výnimočných prípadoch, má agresívny priebeh. Už v druhej fáze vývoja sa metastatické lézie objavujú v susedných orgánoch a uzlinách lymfatického systému.

Angioimmunoblastic

Charakteristickým znakom je výskyt tuleňov v lymfatických uzlinách. Majú infiltrát vo forme plazmových buniek a imunoblastov.

Počas diagnózy dochádza k porušeniu štruktúry lymfatickej uzliny. Je obklopený zmenenými plavidlami, čo vedie k šíreniu škôd.

Angioimmunoblastický lymfóm tohto typu sa vyznačuje akútnym priebehom. Veľký počet uzlín lymfatického systému, vnútorné orgány sa zväčšujú. Na koži sa objaví vyrážka. Pri laboratórnom krvnom teste sa pozoruje prítomnosť plazmatických buniek.

Lymphobastic

Patologický proces sa vyvíja v dôsledku mutácie T-lymfocytov, ktoré získavajú nesprávnu štruktúru. Bunky nemajú čas dozrieť, rýchlo sa deliť a vytvárať podobné prvky.

Toto ochorenie je zriedkavé, ale má priaznivejšiu prognózu na rozdiel od iných foriem lymfómu..

etapy

V závislosti od formy má choroba obvykle 4 štádiá. Po liečbe sa líšia v určitých príznakoch a prognózach..

Fáza 1

Zvyšuje sa iba jedna alebo určitá skupina lymfatických uzlín. Klinické prejavy nie sú dostatočne vyjadrené.

Prognóza v prvom štádiu liečby je najčastejšie priaznivá.

2 štádium

Pri diagnostike sa zvyšuje počet uzlov lymfatického systému patriacich do rôznych skupín.

Znaky ochorenia sa zosilňujú, ďalšie príznaky sa spájajú. V závislosti od formy môžu byť vytvorené lymfatické lézie v lymfatických uzlinách..

3 etapa

Uzly lymfatického systému umiestnené na oboch stranách bránice sa zväčšujú. Tento stav naznačuje prítomnosť zhubného procesu..

Metastázy ovplyvňujú vzdialené orgány, ich počet sa výrazne zvyšuje.

4. etapa

Vyznačuje sa šírením metastatických lézií nielen v lymfatickom systéme. Ovplyvňujú orgány, kostnú dreň a mozog..

Ako sa choroba vyvíja, šance na úplné vyliečenie sa znižujú, existuje riziko komplikácií a vážnych následkov.

príčiny

Odborníci nestanovili presné príčiny vzniku rakoviny, vrátane lymfómu. Podľa vedcov je základným faktorom výskytu procesu bunkovej mutácie vírus T-buniek, ktorý má typ 1.

K tejto téme

Prognóza prežitia lymfogranulomatózy

• Olga Vladimirovna Khazova
• 5. decembra 2019.

Identifikovalo sa tiež niekoľko provokujúcich faktorov, ktoré môžu významne zvýšiť pravdepodobnosť mutácie a šírenia lymfocytov:

1. Zápal, v dôsledku ktorého sa vyskytuje určitá imunitná reakcia, proti ktorej sa začnú hromadiť postihnuté bunky v postihnutej oblasti.
2. Vírusov. Tieto môžu zahŕňať HIV, AIDS, hepatitídu C alebo B, vírus vírusu herpes simplex typu 8, 4 a 1.
3. Zhoršené fungovanie imunitného systému, čo má za následok vývoj mutácií a zmeny štruktúry buniek. Podobný stav sa môže vyskytnúť na pozadí dlhodobého užívania antidepresív.
4. Stály kontakt s karcinogénnymi, toxickými, chemickými a toxickými látkami.
5. Genetická predispozícia.
6. Vrodená imunodeficiencia.
7. Dlhé vystavenie ultrafialovým lúčom.

Na základe výsledkov viacerých štúdií sa zistilo, že chronická dermatóza sa bez ohľadu na formu môže stať jedným z spúšťacích faktorov rozvoja T-lymfómu..

Výsledkom je dlhodobý pobyt v oblasti poškodenia lymfocytov. Zároveň sa zníži imunita a na pokožke sa vytvorí patologický proces malígnej povahy.

Okrem toho sa zistilo, že lymfóm T-buniek sa vyskytuje hlavne u starších pacientov..

K rozvoju patológie vedie aj kombinácia faktorov, ako sú zlá výživa, pravidelné ašpirácie, sedavý životný štýl a bývanie v oblastiach so zlou ekológiou..

Klinický obraz

Príznaky choroby závisia od typu, štádia a formy choroby. Rozlišujú sa špecifické aj nešpecifické znaky. Ako sa patológia vyvíja, stáva sa intenzívnejšou.

nešpecifická

Medzi prejavy tohto typu patrí slabosť, apatia, neustála únava, strata chuti do jedla bez zjavného dôvodu..

Pacienti sa sťažujú na zvýšenú reakciu na menšie dráždivé faktory, čo je porušenie tráviaceho procesu. Ochorenie sa môže prejaviť vo forme chudnutia bez zmeny množstva a množstva kalórií v potravinách.

V noci sa zaznamená potenie. Pacienti trpia zápchou, pozoruje sa zvýšenie telesnej teploty.

špecifický

Postupom choroby sa lymfatické uzliny stávajú hustejšími. Pri palpácii sa zistí zvýšenie pečene, sleziny.

K tejto téme

Krvný test na myelóm

• Olga Vladimirovna Khazova
• 4. decembra 2019.

Zrejmé príznaky lymfómu T-buniek je výskyt lézií na hornej vrstve epidermy vo forme papúl, vredov a plakov. Rastú spolu s peelingom a pálením..

Pri absencii terapie je zaznamenaná deformita kostí, ktorá vedie k vážnym následkom.

diagnostika

Ak máte podozrenie na T-bunkový lymfóm, mali by ste sa obrátiť na onkológa. Špecialista najskôr skúma anamnézu pacienta a zisťuje dostupné príznaky. Pacientom by sa mala na laboratórne vyšetrenie poskytnúť krv a moč, aby sa zistilo, či majú vírus hepatitídy B..

Predpísané sú aj ďalšie diagnostické metódy zamerané na stanovenie stupňa šírenia patologického procesu a ďalšie patologické znaky..

Ultrazvukové vyšetrenie sa používa na zistenie prítomnosti narušenia štruktúry kostného tkaniva, výskytu poškodenia.

Ultrazvuk je pomerne informatívna diagnostická metóda..

MRI a CT

Počítačové a magnetické rezonancie vďaka skenovaniu po vrstve pomáhajú zistiť prítomnosť metastatických lézií nielen v susedných orgánoch, ale aj vo vzdialených tkanivách..

Pred vykonaním diagnózy musí odborník zistiť prítomnosť kontraindikácií postupu.

biopsia

Táto technika zahŕňa odber postihnutého tkaniva. Výsledné vzorky sa odošlú na cytologické vyšetrenie.

V laboratóriu ich špecialista vyšetrí pod mikroskopom. Biopsia sa používa na potvrdenie malignity patologického procesu..

Liečebné metódy

Po zistení T-bunkového lymfómu a forme ochorenia určí odborník priebeh liečby. Dnes sa používa niekoľko rôznych techník..

chemoterapia

Na liečbu patológie sa predpisujú chemikálie, ktoré môžu spomaliť šírenie patologického procesu.

Nevýhodou tejto techniky je potreba niekoľkých liečebných cyklov a výskyt vedľajších účinkov. Pacienti trpia vypadávaním vlasov, krehkými nechtami, suchou pokožkou, narušením zažívacieho traktu, slabosťou a nevoľnosťou..

Chemoterapia môže byť predpísaná ako doplnková aj hlavná metóda liečby..

Liečenie ožiarením

Pri zistení ochorenia malígneho priebehu sa ožarovacia terapia považuje za jediný účinný spôsob fyzioterapie.

Používa sa na spomalenie šírenia poškodenia, ale môže spôsobiť vedľajšie účinky..

Drogová terapia

V prípade diagnózy lymfómu T-buniek s cieľom zastaviť zápalový proces sa používajú kortikosteroidové prípravky..

Predpísané sú tiež fondy zamerané na aktiváciu protinádorového procesu. Vyrábajú sa individuálne pre každého pacienta..

Transplantácia kostnej drene

Pred zákrokom sa vykonáva chemoterapia, aby pomohla zničiť zmutované bunky a potlačiť imunitný systém. To znižuje pravdepodobnosť odmietnutia transplantátu..

Pacientovi sa injikujú neovplyvnené darcovské kmeňové bunky. V niektorých prípadoch sa odoberajú pacientovi pred chemoterapiou.

Vitamínová terapia

Po použití chemoterapie alebo ožarovania je predpísaná operácia transplantácie buniek kostnej drene, multivitamínových komplexov.

Umožňujú obnoviť účinnosť imunitného systému a uľahčujú regeneráciu tela.

Chirurgický zákrok

Pri stanovení jednej lézie sa používa chirurgický zákrok. Podobná operácia sa uskutočňuje hlavne s lokalizáciou zamerania procesu bunkovej mutácie v gastrointestinálnom trakte.

Po zákroku sa predpíšu chemoterapia alebo špeciálne protinádorové lieky. Znižujú riziko opätovného prejavu patológie..

Výber liečebnej metódy vykonáva ošetrujúci lekár na základe výsledkov diagnostiky, stavu a veku pacienta, charakteristík priebehu choroby, ako aj prítomnosti sprievodných chorôb..

Komplikácie a možné následky

T-bunkový lymfóm, ktorý je typom iných ako Hodgkinových formácií, nie je nebezpečný, pretože vyvoláva prejav výrazných príznakov. Keď sa patologický proces šíri, keď pacient nedostal liečbu, objavuje sa množstvo komplikácií.

V počiatočnej fáze sa choroba šíri do lymfatického systému a do hornej vrstvy epidermy. Ochorenie sa v tomto štádiu prejavuje ako malátnosť.

S výskytom metastatických lézií je zhoršená výkonnosť ostatných orgánov. To vedie k smrti..

Keď sa lymfatická uzlina významne zväčšuje, vytvára tlak na vena cava. Poskytuje prísun krvi do srdcového svalu. Výsledkom je, že srdce prestáva prijímať dostatok živín, kyslíka.

K tejto téme

Aké sú príznaky rakoviny krvi dospelých?

• Natalya Gennadyevna Butsyk
• 4. decembra 2019.

Keď je miecha stlačená, pacienti trpia silnou bolesťou, zníženou citlivosťou dolných a horných končatín a obmedzenou pohyblivosťou..

Mutované bunky zasahujú nielen do susedných tkanív. Spolu s lymfou vstupujú do pečene, mozgu a miechy, kostí. V dôsledku toho sa metastatické lézie začnú šíriť..

Ak dôjde k rozpadu veľkého počtu patologicky zmenených buniek, zaznamená sa intoxikácia tela. Tento stav je sprevádzaný slabosťou, zvýšením teploty. Dochádza tiež k deštrukcii chrupavky..

Lymfóm kože, nešpecifikovaný alebo iného typu, je sprevádzaný znížením imunity. Výsledkom je, že do tela vstupujú baktérie, huby a vírusy. Toto ochorenie je teda sprevádzané infekčnou léziou..

Najzávažnejším dôsledkom je smrteľný výsledok, ku ktorému dochádza v dôsledku komplikácií..

predpoveď

Ďalšia prognóza sa stanovuje v závislosti od mnohých faktorov, ako sú štádium, forma lymfómu, stav imunity, vek pacienta a prítomnosť ďalších chorôb..

Liečba v skorých štádiách umožňuje predĺženú remisiu. Podľa výskumu sa zistilo, že priaznivejšia prognóza sa zistila u detí.

O úplnom uzdravení sa dá hovoriť iba vtedy, keď sa choroba neobnovila do piatich rokov po ukončení liečby.

Ale s odhalením patológie v neskorších štádiách sú šance na vyliečenie výrazne znížené. V pokročilých prípadoch je možné zmierniť stav pacienta a predĺžiť jeho životnosť, ale nie viac ako dva roky.

V prípade prvých príznakov choroby by ste mali okamžite kontaktovať onkológa, absolvovať liečebnú kúru a riadiť sa všetkými odporúčaniami špecialistu..

Preventívne opatrenia

Vedci nestanovili skutočné príčiny procesu bunkovej mutácie a neexistujú osobitné preventívne opatrenia. Lekári odporúčajú používať všeobecné pravidlá:

1. Odmieta ísť do solária.
2. Nepoužívajte sauny a kúpele.
3. Znížte vystavenie pokožky ultrafialovým lúčom.
4. Zachovanie imunity.
5. Vylúčte poranenie kože.
6. Vyvarujte sa kontaktu s chemickými, toxickými, karcinogénnymi a toxickými látkami..
7. Včas liečiť vírusové infekčné choroby.
8. Vykonajte preventívne prehliadky každý rok.

Ak sa objavia príznaky vývoja choroby, kontaktujte odborníka. Dodržiavanie pravidiel prevencie nielen zníži riziko patológie, ale tiež zabráni komplikáciám.

T-bunkový lymfóm je zhubné ochorenie charakterizované poškodením mäkkých a tvrdých tkanív. Nebezpečenstvo spočíva vo veľkom riziku vzniku závažných následkov, proti ktorým môže dôjsť k fatálnemu výsledku.

Prognóza môže byť priaznivá iba pri včasnej liečbe, keď je patológia v počiatočnom štádiu a nie sú metastatické lézie..

Lymfómy kože. Cesariho syndróm

Verzia: Klinické odporúčania Ruskej federácie (Rusko)

všeobecné informácie

Stručný opis

RUSKÁ PROFESIONÁLNA SPOLOČNOSŤ ONCOLOGICKÝCH HEMATOLÓGOV
NÁRODNÁ HEMATOLOGICKÁ SPOLOČNOSŤ

FEDERÁLNE KLINICKÉ ODPORÚČANIA PRE RIADENIE PACIENTOV S LYMFÓMMI PLEŤOV

definícia
Primárne kožné lymfómy (LC) sú heterogénnou skupinou chorôb, vrátane kožných lymfómov T a B buniek, ktoré sa vyskytujú v koži bez detegovania miest extrakutánnej lokalizácie v čase diagnózy. Primárne LC obsadzujú druhý najčastejší výskyt medzi extranodálnymi non-Hodgkinovými lymfómami (po lymfómoch gastrointestinálneho traktu) a predstavujú samostatný klinický a histopatologický podtyp extranodálnych lymfómov, ktorý sa často líši od svojich zodpovedajúcich uzlových histologických analógov nielen charakterom priebehu a prognózou, ale aj prítomnosť špecifických chromozomálnych translokácií a expresia rôznych onkogénov.

SYNDROM CESARI

Kód pre medzinárodnú klasifikáciu chorôb ICD-10
S84.1

Cesariho syndróm (CC) je lymfóm T-buniek kože charakterizovaný erytrodermou, generalizovanou lymfadenopatiou a prítomnosťou cirkulujúcich malígnych T-lymfocytov (bunky Cesari)..

- Profesionálni lekárski sprievodcovia. Štandardy liečby

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, stretnutia

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID

- Profesionálni lekárski sprievodcovia

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, stretnutia

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID

klasifikácia

V roku 2005 vytvorila Svetová zdravotnícka organizácia spolu s Európskou organizáciou pre výskum a liečbu rakoviny (EORTC) klasifikáciu LC podľa WHO-EORTC, ktorá obsahuje najkomplexnejšie klinické, histologické, imunofenotypické, molekulárne biologické a genetické informácie. týkajúce sa primárnych LC a niekoľkých lymfoproliferatívnych ochorení často začínajúcich kožnými léziami.

Klasifikácia kožných lymfómov podľa WHO-EORTC

B-bunkové lymfómy kože

Hemodermia z progenitorových buniek

epidemiológia

SS je menej ako 5% všetkých primárnych kožných lymfómov. Najčastejšie sú chorí starší ľudia s prevahou mužov. Priemerný vek ochorenia je 60-65 rokov.

Klinický obraz

Príznaky, samozrejme

SS začína vývojom erytrodermie, ktorá je sprevádzaná silným svrbením a olupovaním. Následne sa pripojí palmárno-plantárna hyperkeratóza, alopécia a onychodystrofia. K zvýšeniu periférnych lymfatických uzlín môže dôjsť v dôsledku dermatopatickej lymfadenopatie alebo ich zapojenia do nádorového procesu. Pri laboratórnych testoch sa zisťuje poškodenie periférnej krvi.

diagnostika

Medzinárodná spoločnosť pre kožné lymfómy (ISCL) a Európska organizácia pre výskum a liečbu rakoviny (EORTC) vypracovali tieto kritériá pre diagnostiku SS:
- nedostatok predchádzajúcich GM;
- generalizovaná erytrodermia (difúzny erytém pokrývajúci najmenej 80% povrchu tela s odlupovaním alebo bez odlupovania);
- prítomnosť dominantného klonu T-lymfocytov v krvi (stanovené pomocou PCR alebo Southern blot);
- prítomnosť jedného alebo viacerých z nasledujúcich príznakov:
1) absolútny počet buniek Cesari v krvi ≥ 1 000 buniek / mm3;
2) zvýšený obsah CD3 + alebo CD4 + buniek periférnej krvi s pomerom CD4 / CD8> 10 (stanovené prietokovou cytometriou);
3) zvýšený obsah CD4 + v periférnych krvných bunkách s aberantným imunofenotypom, vrátane chýbajúcej expresie CD7 (≥ 40% CD4 + CD7 buniek) alebo CD26 (≥ 30% CD4 + CD26 buniek).
Histologické, imunohistochemické a molekulárno-biologické štúdie (stanovenie preskupenia génu receptora T-buniek pomocou PCR) štúdie kože a lymfatických uzlín (ak sa zvýšia o ≥ 1,5 cm) sú ďalšie diagnostické metódy v nejasných diagnostických situáciách u pacientov s chronickou erytrodermou neznámej etiológie..

Plán predstavenia a skúšky
Staging SS sa vykonáva podľa revidovanej klasifikácie TNM, ktorú navrhla Medzinárodná spoločnosť pre kožné lymfómy a Európsku organizáciu pre štúdium a liečbu rakoviny (stagingový systém ISCL-EORTC) (pozri časť „Mykóza húb“). Keďže pacienti so SS sa vyznačujú erytrodermou (T₄) a B₂- postihnutie krvi, považuje sa za ochorenie s IVA alebo IVB.

U pacientov so SS sa odporúča nasledujúci plán vyšetrenia:
- v prítomnosti uzlov stanovenie ich celkového počtu, rozmerov najväčšieho uzla a postihnutých oblastí kože;
- identifikácia hmatateľných lymfatických uzlín a organomegálií počas fyzického vyšetrenia;
- stanovenie absolútneho počtu buniek Cesari v krvi, prietoková cytometria (vrátane CD4 + CD7- a CD4 + CD26-), stanovenie preskupenia génu TCR v krvi;
- klinická a biochemická analýza krvi (LDH, kyselina močová (markery agresívneho priebehu choroby), pečeňové enzýmy);
- stanovenie markerov vírusu hepatitídy B (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), hepatitídy C, HIV a HTLV-1;
- Ultrazvuk periférnych lymfatických uzlín;
- počítačová tomografia orgánov hrudníka, brucha a panvy;
- kožná biopsia (histologické vyšetrenie, imunohistochemické vyšetrenie vrátane nasledujúcich markerov: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, stanovenie preskupenia génov TCR);
- biopsia lymfatických uzlín s priemerom> 1,5 cm a / alebo s hustou nerovnomernou textúrou (histologické vyšetrenie, prietoková cytometria, stanovenie preskupenia génov TCR);
* vykonávajú špecializovaní lekári s chirurgickou špecializáciou. Ak sa zistí špecifická lézia lymfatických uzlín, pacient sa odporučí na ďalšiu liečbu a liečbu hemato-onkológom..
- trepanobiopsia drene.
* vykonávajú špecializovaní lekári, ktorí majú skúsenosti s odberom trepanobioptátu kostnej drene (chirurgmi alebo onkológmi). Ak sa zistí špecifická lézia kostnej drene, pacient sa odporučí na ďalšiu liečbu a liečbu hematonológom.

Ďalej je možné použiť magnetickú rezonanciu a pozitrónovú emisnú tomografiu..

Odlišná diagnóza

SS sa musí odlišovať od iných typov erytrodermických kožných T-buniek a erytrodermy inej etiológie:
1) Erytrodermická forma GM (E-GM): erytrodermický kožný T-bunkový lymfóm, ktorý sa vyvinul na pozadí priebehu GM s neprítomnosťou krvného postihnutia. S vývojom poškodenia krvi a prítomnosťou vyššie uvedených diagnostických kritérií pre SS sa takéto prípady odporúča označovať ako „SS s predchádzajúcim GM“ alebo „sekundárna SS“.
2) Erytrodermický kožný lymfóm T-buniek, iné: prípady, ktoré nespĺňajú diagnostické kritériá pre SS a E-GM.
3) Benígne zápalové dermatózy vyznačujúce sa erytrodermou a zvýšením počtu císařských buniek v periférnej krvi (napríklad aktinický retikuloid alebo pseudolymfómový syndróm indukovaný liekmi). Ak je absolútny počet buniek Cesari v krvi ≥ 1 000 buniek / mm3 alebo koeficient pomeru CD4 / CD8 ≥ 10, odporúča sa označiť také prípady ako „pseudo-SS“.
Na diferenciálnu diagnostiku rôznych typov erytrodermických stavov uvedených vyššie sa odporúča nasledujúci algoritmus.

Algoritmus pre diferenciálnu diagnostiku erytrodermického kožného T-bunkového lymfómu, Cesariho syndrómu a benígnej erytrodermy

TKR - receptor T-buniek
E-CTLC - erytrodermický kožný lymfóm T-buniek
* Abnormálny fenotyp: zvýšená populácia CD4 + buniek v periférnej krvi; aberantný fenotyp: nedostatok expresie CD7 (≥ 40% CD4 + CD7 buniek) alebo CD26 (≥ 30% CD4 + CD26 buniek)

liečba

Ciele liečby: dosiahnutie úplnej (čiastočnej) remisie s následným monitorovaním choroby.

Poznámky k všeobecnej terapii
Rôzne štúdie ukázali, že faktory, ktoré ovplyvňujú prognózu ochorenia, sú:
- vek pacienta;
- zvýšená hladina LDH v krvi;
- poškodenie lymfatických uzlín;
- závažnosť postihnutia krvi.

Výber liečby SS by mal byť založený na stanovení závažnosti ochorenia (s prihliadnutím na stupeň infiltrácie kože, prítomnosť / neprítomnosť kožných uzlín, závažnosť lymfadenopatie, závažnosť poškodenia krvi, úroveň zvýšenia LDH a bielych krviniek v periférnej krvi), jej progresie a jej vplyv na kvalitu života. pacient. Pri predpisovaní liečby sa odporúča dodržiavať tieto zásady:
- pokiaľ je to možné, na potlačenie imunitnej reakcie sa uprednostňuje vymenovanie imunomodulačnej terapie;
- vedenie kombinovanej alebo multimodálnej (napríklad kombinácie systémovej imunomodulačnej a externej) terapie vedie k efektívnejším výsledkom ako akákoľvek monoterapia;
- včasná diagnostika a liečba infekčných komplikácií (niekedy aj bez klinických príznakov infekčného procesu na koži) vedie k zlepšeniu stavu pacienta;
- liečba svrbenia, ktorá významne znižuje kvalitu života, je veľmi dôležitá.
Vzhľadom na výraznú heterogenitu a nízku prevalenciu choroby je počet kontrolovaných klinických štúdií malý, takže všetky odporúčania v tejto časti majú úroveň dôkazu C-D.

Liečebné režimy

Liečba prvej línie
1. Najúčinnejšou liečbou prvej línie v súčasnosti u pacientov so SS je mimotelová fotoferéza (ECF) - kombinácia leukaferézy a ožarovania leukocytov ošetrených fotosenzibilizátorom (8-metoxypsoralén), ultrafialovým svetlom v rozsahu A (320 - 400 nm) (C-D)..
Pred vykonaním ECF je potrebné určiť cirkulujúci klon T-lymfocytov v krvi. ECF nie je indikovaný u pacientov s poškodením lymfatických uzlín a viscerálnych orgánov. Zasadnutia sa konajú raz denne počas 2 dní so 4-týždňovou prestávkou. Výhodou metódy ECF je jej dobrá znášanlivosť voči pacientom a absencia výrazných vedľajších účinkov. Na elimináciu negatívnych účinkov fotooxidovaných produktov na telo počas fotoferézy sa odporúča vymenovať antioxidanty (tokoferol, beta-karotén, selén) [20, 21]..
2. Interferón-a-2a (IFN-a-2a) 9 - 18 miliónov IU denne počas 3 mesiacov, potom trikrát týždenne. Pri netolerancii na vysoké dávky sa predpisuje 3-6 miliónov IU denne alebo 3-krát týždenne (C-D) [14, 20].
3. Metotrexát

PUVA - psoralén + ultrafialové žiarenie spektra A
ECF - mimotelová fotoforéza
TOK - celkové ožiarenie pokožky

Terapia druhej línie
Terapia druhej línie sa používa napriek absencii odpovede na liečbu, refraktérneho priebehu choroby alebo jej progresie, napriek liečbe v prvej línii. Výber lieku závisí od veku pacienta, závažnosti poškodenia krvi, celkového somatického stavu a predchádzajúcich typov liečby..
1. Chlorambucil v kombinácii so systémovými glukokortikosteroidmi: chlorambucil 2 - 12 mg denne + prednizolón 20 mg denne. Liečba sa vykonáva, až kým sa nedosiahne úplná kontrola (bez známok ďalšieho progresu) alebo kým sa neobjavia znaky neprijateľnej toxicity (C-D) [20, 23].
Hlavným vedľajším účinkom je leukopénia, skoré vedľajšie účinky zahŕňajú myelo- a imunosupresiu, hyperurikémiu a oneskorené účinky zahŕňajú amenoreu, neplodnosť, intersticiálnu pľúcnu fibrózu, cystitídu, hepatotoxicitu, periférnu neuropatiu.
2. Pegylovaný lipozomálny doxorubicín 20 - 30 mg / m 2 intravenózne každé 2 až 4 týždne (C-D) [20, 24].
3. Vorinostat 400 mg perorálne denne. Z vedľajších účinkov sa vyskytujú trombocytopénia, anémia, anorexia, nevoľnosť, svalové kŕče. Liečba sa vykonáva, až kým sa nedosiahne úplná kontrola (žiadne známky ďalšieho progresu) alebo kým sa neobjavia znaky neprijateľnej toxicity (C-D) [15, 20, 25]..
4. Gemcitabín 1200 mg / m2 v 1., 8. a 15. deň 28-dňového cyklu (3-6 cyklov) (C-D) [20, 26].
Liek je dobre tolerovaný, z vedľajších účinkov sa pozoruje neutropénia, trombocytopénia a anémia..
5. Deoxycoformicín (pentostatín): 4 - 8 mg / m2 / deň počas 3 dní každých 28 dní [20,27]. Vedľajšie účinky: hematologické, gastrointestinálne.
6. Fludarabín 25 mg / m2 každé 3-4 týždne + cyklofosfamid 250 mg / m2 za deň (C-D) 3 dni 1-krát za mesiac počas 3-6 mesiacov (C-D) [20, 28].
7. Alogénna transplantácia hematopoetických kmeňových buniek sa môže považovať za potenciálnu liečbu u pacientov so SS s agresívnym priebehom a nedostatkom účinku v štandardných liečebných režimoch [20]..

Adjuvantná terapia.
U pacientov so SS sa ako udržiavacia terapia používajú vonkajšie a systémové glukokortikosteroidy (10 - 20 mg prednizónu denne). Pri dlhodobom používaní je ich vysadenie zvyčajne spojené s relapsom ochorenia, vedľajšie účinky zahŕňajú atrofiu kože (pri dlhodobom vonkajšom použití) a potlačenie funkcie nadobličiek a / alebo osteoporózy (pri spoločnom použití vonkajšieho alebo dlhodobého užívania systémových glukokortikosteroidov)..

Medzi ďalšie typy terapie patrí fototerapia: liečba PUVA a ultrafialové ultrafialové žiarenie s úzkou vlnou spektra B (311 nm) (pozri KR „Huba v mykóze“)..
Použitie leukaferézy zlepšuje výsledky štandardných druhov liečby, znižuje svrbenie a počet cicavčích buniek v krvi..
Celkové ožarovanie kože (TOC) v dávke 20 - 40 Gy sa odporúča kombinovať s inými typmi systémovej terapie alebo ako monoterapia s paliatívnymi cieľmi..

Pri liečbe pacientov so SS má veľký význam terapia zameraná na zníženie intenzity svrbenia a rôznych neuropatií (pocity pálenia, bolesti, napnutie kože, parestézie). Na zmiernenie týchto pocitov sa používajú zvlhčovače a antihistaminiká. Je známe, že koža pacientov so SS je nadmerne kolonizovaná S.aureusom, a preto antibiotická terapia nielen znižuje svrbenie, ale tiež zlepšuje priebeh choroby. Pri silnom svrbení sa odporúča používať gabapentín - liek používaný na liečbu neuropatickej bolesti. Začnite dávkou 900 mg denne v 3 rozdelených dávkach a postupne zvyšujte dávku na 3600 mg denne. Vedľajší účinok vo forme sedácie umožňuje pacientom normalizovať nočný spánok. Na zvýšenie hypnotického účinku v noci sa na liečbu môže použiť 7,5 - 15 mg mirtazapínu v noci.

Kritériá účinnosti liečby
V SS sa používajú kritériá odpovede na liečbu, ktoré navrhli ISCL, EORTC a Americké konzorcium kožných lymfómov (USCLC) (pozri CR „Mykubická mykóza“)..

informácie

Zdroje a literatúra

1. Klinické odporúčania Ruskej spoločnosti dermatovenerológov a kozmetikov
   1. 1. Kim EJ, Hess S., Richardson SK, a kol. Imunopatogenéza a liečba kožného lymfómu T buniek. J Clin Invest. 2005; 115 (4): 798-812 2. Horwitz SM, Olsen EA, Duvic M., a kol. Prehľad liečby mykózových fungoidov a sézaryho syndrómu: etapový prístup. J NatlComprCancNetw. 2008; 6 (4): 436-42; 3. Zackheim HS. Liečba mykózových mykóz vo fáze náplasti lokálnymi kortikosteroidmi. DermatolTher. 2003; 16 (4): 283-7 4. Diederen PV, van Weelden H, Sanders CJ, a kol. Úzkopásmové UVB a psoralén-UVA pri liečbe mykóznych fungoidov v skorom štádiu: retrospektívna štúdia. J Am AcadDermatol. 2003; 48 (2): 215-9 5. Úzkopásmová fototerapia UVB pre mykotické fungoidy v skorom štádiu. J Am AcadDermatol. 2002; 47 (2): 191-7 6. Účinnosť úzkopásmového UVB vs. PUVA u pacientov so skorým štádiom mykóznych fungoidov. J EurAcadDermatolVenereol. 2010; 24 (6): 716 - 21. 7. Querfeld C, Rosen ST, Kuzel TM, a kol. Dlhodobé sledovanie pacientov s kožným T-bunkovým lymfómom v počiatočnom štádiu, ktorí dosiahli úplnú remisiu pomocou psoralénu plus monoterapie UV-A. Arch Dermatol. 2005; 141 (3): 305-11 8. Hoppe RT. Fungicídne mykózy: radiačná terapia. DermatolTher. 2003; 16 (4): 347-54; 9. Hymes KB. Možnosti liečby kožného lymfómu T-buniek. Onkológia (Williston Park). 2007; 21 (2 Suppl 1): 18-23 10. Keehn CA, Belongie IP, Shistik G, a kol. Diagnóza, inscenácia a možnosti liečby mykóznych fungoidov. Kontrola rakoviny 2007; 14 (2): 102-11 11. Zhang C, Duvic M. Liečba kožného lymfómu T-buniek retinoidmi. DermatolTher. 2006; 19 (5): 264-71 12. Olsen EA. Interferón v liečbe kožného lymfómu T-buniek. DermatolTher. 2003; 16 (4): 311-21. 13. Zackheim HS, Kashani-Sabet M, McMillan A. Nízke dávky metotrexátu na liečbu mykóznych fungoidov: retrospektívna štúdia s 69 pacientmi. J Am Acad Dermatol. 2003; 49 (5): 873-8 14. Prince HM, Whittaker S, Hoppe RT. Ako liečim mykózové fungoidy a Sézaryov syndróm. krvný 2009; 114: 4337-53 15. Duvic M, Talpur R, Ni X, Zhang C, a kol. Štúdia fázy 2 s perorálnym vorinostatom (kyselina suberoylanilidhydroxámová, SAHA) pre refraktérny kožný lymfóm T-buniek (CTCL). krvný 2007; 109 (1): 31-9 16. Olsen EA, Kim YH, Kuzel TM, a kol. Multicentrická štúdia fázy IIb s vorinostatom u pacientov s perzistentným, progresívnym alebo liečiteľným kožným lymfómom T odolným voči liečbe. J Clin Oncol. 2007; 25 (21): 3109-15 17. Duvic M, Olsen EA, Breneman D, a kol. Hodnotenie dlhodobej znášanlivosti a klinického prínosu vorinostatu u pacientov s pokročilým kožným lymfómom T-buniek. Klinický lymfómový myelóm. 2009; 9 (6): 412-6 18. Wu PA, Kim YH, Lavori PW a kol. Metaanalýza pacientov, ktorí dostávajú alogénne alebo autológne transplantáty hematopoetických kmeňových buniek pri mykóznych fungoidoch a syndróme Sézary. Transplantácia biol krvi. 2009; 15 (8): 982-90 19. Duarte RF, Canals C, Onida F, a kol. Transplantácia alogénnych hematopoetických buniek u pacientov s mykózou fungoidmi a Sézaryovým syndrómom: retrospektívna analýza pracovnej skupiny Európskej skupiny pre transplantáciu krvi a drene lymfómu. J Clin Oncol. 2010; 28 (29): 4492-9 20. Olsen EA, Rook AH, Zic J, Kim Y, Porcu P, Querfeld C, Wood G, Demierre MF, Pittelkow M, Wilson LD, Pinter-Brown L, Advani R, Parker S, Kim EJ, Junkins-Hopkins JM, Foss F, Cacchio P, Duvic M. Sézaryov syndróm: imunopatogenéza, prehľad literatúry o terapeutických možnostiach a odporúčania pre terapiu Konzorcium kožných lymfómov Spojených štátov (USCLC). J Am Acad Dermatol. 2011; 64 (2): 352-404 21. Arulogun S, princ HM, Gambell P, Lade S, Ryan G, Eaton E, McCormack C. Mimotelová fotorferéza na liečenie Sézaryho syndrómu s použitím nového liečebného protokolu. J Am Acad Dermatol. 2008; 59 (4): 589-95 22. Prince HM, Whittaker S, Hoppe RT. Ako liečim mykózové fungoidy a Sézaryov syndróm. krvný 2009; 114: 4337-53 23. Coors EA, von den Driesch P. Liečba erytrodermického kožného T-bunkového lymfómu intermitentnou terapiou chlorambucilom a fluokortoónom. Br J Dermatol 2000; 143: 127-31 24. Wollina U, Dummer R, Brockmeyer NH, a kol. Multicentrická štúdia pegylovaného lipozomálneho doxorubicínu u pacientov s kožným T-bunkovým lymfómom. rakovina 2003; 98 (5): 993-1001 25. Duvic M, Olsen EA, Breneman D, a kol. Hodnotenie dlhodobej znášanlivosti a klinického prínosu vorinostatu u pacientov s pokročilým kožným lymfómom T-buniek. Klinický lymfómový myelóm. 2009; 9 (6): 412-6 26. Duvic M, Talpur R, Wen S, Kurzrock R, David CL, Apisarnthanarax N. Hodnotenie II. Fázy monoterapie gemcitabínom pre kožný T-bunkový lymfóm. Clin Lymphoma Myeloma 2006; 7: 51-8 27. Tsimberidou AM, Giles F, Duvic M, a kol. Fáza II štúdie pentostatínu u pokročilých T-bunkových lymfoidných malignít: aktualizácia M.D. Séria Anderson Cancer Center. rakovina 2004; 100 (2): 342-349 28. Quaglino P, Fierro MT, Rossotto GL, Savoia P, Bernengo MG. Liečba pokročilých mykózových fungoidov / syndrómu S_ezary fludarabínom a potenciálny pomocný prínos pre následnú mimotelovú fotochemoterapiu. Br J Dermatol 2004; 150: 327-36 29. Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH a kol. Odporúčania konsenzu EORTC, ISCL a USCLC na liečbu primárnych kožných CD30-pozitívnych lymfoproliferatívnych porúch: lymfatická papulóza a primárny kožný anaplastický veľkobunkový lymfóm. krvný 2011; 118 (15): 4024-4035 30. Liečba Wantzin GL, Thomsen K. PUVA pri lymfatickej papulóze. Br J Dermatol. 1982; 107 (6): 687 - 690 31. Kadin ME. Súčasná liečba primárnych kožných lymfoproliferatívnych porúch T-buniek CD30_. Oncology (Williston Park) 2009; 23 (13): 1158-1164 32. Fujita H, Nagatani T., Miyazawa M., a kol. Primárny kožný anaplastický veľkobunkový lymfóm úspešne liečený nízkou dávkou perorálneho metotrexátu. Eur J Dermatol. 2008; 18 (3): 360-361

informácie

Zamestnanci pracovnej skupiny pre prípravu federálnych klinických odporúčaní pre profil "dermatovenerológia", oddiel "Kožné lymfómy":
1. Belousova Irena Eduardovna - docentka Ústavu kožných a pohlavne prenosných chorôb Vojenskej lekárskej akadémie. S. M. Kirova, doktor lekárskych vied, Petrohrad.
2. Samtsov Aleksey Viktorovich - vedúci oddelenia kožných a pohlavne prenosných chorôb Vojenskej lekárskej akadémie. S. M. Kirova, doktor lekárskych vied, profesor, Petrohrad.
Pathomorphologists:
Baykov V.V., Kovrigina A.M., Krivolapov Yu.A., Matsionis A.E., Petrov S.V..
rádiológovia:
Ilyin N.V., Sotnikov V.M., Trofimova O.P..

metodika

Metódy použité na zhromažďovanie / výber dôkazov:
vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód použitých na zhromažďovanie / výber dôkazov:
Dôkazovou základňou odporúčaní sú publikácie zahrnuté do databáz Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE.

Metódy použité na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
· Konsenzus odborníkov;
· Posúdenie závažnosti v súlade s ratingovým systémom (pripojený systém).

Ratingová schéma na hodnotenie sily odporúčaní:

Metódy použité na analýzu dôkazov:
· Recenzie publikovaných metaanalýz;
· Systematické preskúmania s tabuľkami dôkazov.

Metódy použité na odporúčanie:
Odborný konsenzus.

Ratingová schéma na hodnotenie sily odporúčaní:

Body dobrej praxe (GPP):
Odporúčaná osvedčená prax je založená na klinických skúsenostiach členov pracovnej skupiny s cieľom vypracovať odporúčania.

Ekonomická analýza:
Analýza nákladov sa nevykonala a publikácie o farmakoekonomike sa neanalyzovali..

Metóda overenia odporúčania:
· Externé partnerské hodnotenie;
· Interné partnerské preskúmanie.

Opis metódy validácie odporúčania:
Tieto odporúčania v predbežnej verzii preskúmajú nezávislí odborníci..
Pripomienky odborníkov sa systematizujú a prediskutujú členovia pracovnej skupiny. Zmeny odporúčaní boli zaznamenané. Ak neboli vykonané žiadne zmeny, boli zaznamenané dôvody odmietnutia vykonania zmien.

Konzultácie a odborné posúdenie:
Na webovej stránke Spolkového štátneho rozpočtového ústavu „Štátne vedecké centrum dermatovenerológie a kozmetiky“ Ministerstva zdravotníctva Ruska bola zverejnená predbežná verzia, aby ľudia, ktorí sa nezúčastnili na príprave odporúčaní, mali možnosť zúčastniť sa na diskusii a vylepšovaní odporúčaní..

Pracovná skupina:
Pokiaľ ide o záverečnú revíziu a kontrolu kvality, členovia pracovnej skupiny znovu reagujú na odporúčania..

Kľúčové odporúčania:
Sila odporúčaní (A - D) je uvedená v texte odporúčaní.